基层卫生机构新运行机制面临的问题

　　目前影响和制约基层机构新运行机制的因素，更多的是外部环境。而且，外部环境的好坏直接影响到基层机构活力。要为基层机构营造良好的外部环境，应着力做好以下几点：

　　——加快事业单位人事制度改革

　　国家医改政策对基层机构人事制度改革一直非常重视。《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕号）指出，要实行人员聘用制，建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》提出，要建立能上能下、能进能出的竞争性用人机制，实行定编定岗不固定人员，变固定用人为合同用人，变身份管理为岗位管理。但在我国事业单位人事制度改革总体滞后，特别是事业单位人事编制由编制部门严格控制的情况下，基层机构不可能单独实行竞争上岗，打破铁饭碗。因此，一方面，要推进基层机构人事制度改革，改变基层机构现有的人事编制管理办法，编制部门只负责控制基层机构编制数量，实行在岗即在编、不在岗即不在编。要完善基层机构人员招聘办法，改变由人力资源社会保障部门负责招聘的办法，赋予基层机构招聘工作人员的权利。另一方面，要按照《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革指导意见》提出的“以转换用人机制和搞活用人制度为核心，以健全聘用制度和岗位管理制度为重点，建立权责清晰、分类科学、机制灵活、监管有力的事业单位人事管理制度”的要求，加快推进整个事业单位的人事制度改革。

　　——推动地方政府财权和事权匹配

　　当前基层机构的财政保障主要依靠地方政府，特别是县级政府。据统计，县级财政补助约占整个财政补助的80%。但是，大部分县市区是吃饭财政，财政调控余地较小，地方财政长期处于紧运行状态，收支矛盾突出。而且，随着民生事业的发展，特别是医改的不断深入，县级财政支出压力将越来越大。因此，应按照党的十八大报告所提出的“加快改革财税体制，健全中央和地方财力与事权相匹配的体制，完善促进基本公共服务均等化和主体功能区建设的公共财政体系，构建地方税体系，形成有利于结构优化、社会公平的税收制度”。短期内，要加大财政转移支付，加大上级政府特别是省、市级政府对县级政府的财政补贴力度，缓解县市区财政投入压力，健全多渠道补偿机制。长期看，要推进财税制度改革，加快理顺中央政府和地方政府间收入划分，为地方政府开辟新的财源。

　　——协调好县级公立医院和基层机构的关系

　　县级公立医院和基层机构作为农村医疗卫生服务体系的主体，双方优势互补、资源共享，对于提高基层机构医疗卫生整体服务水平具有重要意义。相关医改政策强调，县级医院承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务指导和卫生人员的进修培训；城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。而实质上，目前两者是业务竞争关系，竞争大于合作，缺乏共同利益纽带。城市医院、县级医院帮扶基层机构的积极性不高。基层首诊制和双向转诊制度没有形成的一个重要原因是，基层机构和县市级医疗机构之间并没有形成共同利益纽带。医改的下一步重点是建立“医联体”。建立医联体的关键是推动县级以上医院、基层机构之间形成利益共同体和责任共同体，让不同医疗机构利益共享、共同发展。

　　巩固完善基层机构新运行机制的对策建议

　　——创新基层机构管理体制

　　基层机构保持活力，一个重要因素是要具有独立性。医改政策明确强调，要强化基层医疗卫生机构的法人主体地位。这就需要简政放权，赋予基层机构更大权限，改变基层机构行政色彩过浓问题。一方面要切实落实基层医疗卫生机构的法人主体地位。目前一些基层机构负责人是行政编制人员，由组织部门任命。在这种情况下，对负责人的考核只能按照党政干部评价机制，负责人只能是对上负责，这不符合公益类事业单位考核要求。因此，要改变这种状况，真正建立基层机构负责人专业队伍，并落实其用人自主权。另一方面要赋予基层机构充分的财产支配权。有的地方规定，对于财务管理达到一定额度的，需由上级有关行政部门审批。有的地方实行收支两条线。在财权过于集中于上级机关的情况下，基层机构的独立性会成为一句空话。建议对基层机构的财务收支由审计机构进行审核，解除财政或卫生等部门对基层机构财产权的不必要控制。

　　——切实强化基层机构基本公共卫生服务职能

　　据了解，在疾病预防上投资1元钱，可节省8.5元医疗费用和100元的终末期抢救费用。虽然新医改政策明确规定，基层医疗卫生机构主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，但目前基层机构在提供公共卫生服务方面还存在较大差距，比如，健康档案成为摆设，有用信息较少，而且新农合参保居民身体健康动态变化没有及时更新，没有很好地组织农民体检，农民健康管理落后。基层机构的基本公共卫生服务离维护农民健康还有很大距离。要建立健全县级以上疾病预防控制中心对基层机构公共卫生服务的业务指导机制，强化基层公共卫生人才队伍建设，加强绩效考核，切实提高基层机构的公共卫生服务能力。

　　——建立健全落实责任追究制

　　虽然新医改政策对基层机构人事制度、补偿机制、人才培养等方面的规定非常明确，也符合事业单位改革总体要求，符合基层机构发展规律，但一些政策规定根本没有落实到位。许多地方以现有政策文件为依据，阻挠一些改革措施的落实。这种局面不解决，“建机制”目标很难实现。下一步要建立相应的督查惩处机制，增强医改政策的执行力。定期对各地基层机构新机制运行情况进行督查，督促各地有针对性地整改；对于政策落实不到位的，实行零容忍，进行通报，并追究有关负责人责任。